트러스트앤매치

CT실 조영제 주사시 혈관외유출(Extravasation) 발생건수 감소활동

유석종(팀장), 이진규(간사), 이선옥, 김현철(영상의학과), 김선애(고객서비스팀), 김희성(원무팀)

국민건강보험공단 일산병원

1. 사업의 배경

컴퓨터 단층 촬영(CT 촬영)은 인체의 단면, 단층을 보여줌으로써 종래의 X 선 촬영보다 인체 조직을 보다 선명하고 정밀하게 보여주며, 컴퓨터로 촬영되기 때문에 확대나 결과 해석도 용이하여 1970년대 이후 암 진단에 있어 매우 소중한 역할을 해왔다. CT 검사를 하면서 혈관으로 투여되는 조영제는 검사 부위를 명확하게 해주는 장점이 있지만, 조영제로 인한 여러 부작용이 발생되고 있다. 조영제 부작용으로는 오심, 구토, 두드러기 등의 알레르기 반응 및 혈관외유출(extravasation) 사고가 주로 보고된다. 의학적 진단을 위한 의료기술의 발달로 인해 최근 고 사양의 다중채널 CT(64)를 사용하게 되었고, 이는 검사시간이 짧아지므로 인체에 주입되는 조영제의 주입속도도 더욱 짧아져서 인젝터(조영제를 주입하는 기계)는 점점 고압력의 장비를 사용해야 하므로 혈관에 부담을 많이 주어서 혈관외유출(extravasation)건수를 증가하게 하였다. 조영제 혈관외유출(extravasation)사고가 발생한 경우 부종 및 통증을 완화하기 위해 냉찜질을 하거나, EB를 감아주는 등의 간단한 의학적 처치를 하거나, 심한 경우 외래진료 및 응급실 진료를 연계하는 경우도 있었고, 이로 인해 민원제기 및 의료분쟁에 따른 비용손실 사례도 있었다. 우리병원 CT실에서는 조영제 혈관외유출(extravasation) 발생건수 현황을 파악하고, 원인을 분석하여 발생건수를 줄이기 위해 몇 가지 개선방법을 시도하였다.

2. 문제의 개요

CT 검사를 시행하면서 발생되는 조영제 혈관외유출(extravasation)은 주사부위의 부종, 발적 증상이 있으며, 심지어 심부조직 침윤현상을 일으키는 경우도 있어서 환자에게 심한 통증을 경험하게 하고, 병원에 대한 불만을 가중시키게 되어 민원이 발생되었으며, 불필요한 의료비용 손실까지 가져오게 되었다. 따라서 현재 CT실에서는 경증의 혈관외유출(extravasation)을 포함한 혈관외유출(extravasation)발생 실태를 조사하고 주사위치 변경, 주사를 하는 직원교육, 검사의 프로토콜조정 등을 통해 혈관외유출(extravasation)을 대폭적으로 줄일 뿐만 아니라, 혈관외유출(extravasation) 발생 시 신속한 처치와 대응을 할 수 있는 시스템 개선으로 환자의 안전은 물론, 검사 후 만족도 증진으로 인한 민원발생 감소와 불필요한 의료비용 손실을 감소시키고자 한다.

3. 핵심 지표

혈관외유출(extravasation) 발생은 CT 검사시 조영제를 정맥을 통하여 자동주입기로 주입하는 과정에서 조영제가 정상적으로 정맥혈관에 주입되지 않고 혈관외 주변조직으로 유출되는 경우를 말한다. 본 연구의 핵심지표인 혈관외유출(extravasation) 발생은 IV catheter를 삽입한 부위의 피부 팽윤(swelling)과 부종(ederna)으로 인한 주사부위의 국부성 압박감 또는 통증이 나타나는 것으로 정의하도록 한다.

(표1)

4. 자료의 수집

조영제를 사용하는 CT검사 시 혈관외유출(extravasation)이 발생한 자료를 수집하기 위하여 2000~ 2007년까지 혈관외유출 사고 시 작성된 문제발생보고서와 진료비감면신청서를 조사하고 이 사례를 통해 원인을 분석하려 하였다. 또한 2008년 3월 1일부터 3월 31일까지는 조영제를 사용하는 CT검사의 건수와 혈관외유출(extravasation) 발생건수를 정확히 파악하여 발생률을 산출하였다.

본원의 혈관외유출(extravasation) 사고의 발생률을 국내 평균치와 비교하려 하였으나 국내에선 이에 대한 연구와 관심이 부족하여 자료를 파악할 수 없어 본원의 사례를 알아보고 2008년 3월의 혈관외유츨 사고 발생률과 해외논문 및 2008년7월에 분당차병원에 기재된 혈관외유출(extravasation) 평균치를 참조하였다.

5. 분석 및 해석

1) CT 조영제 혈관외유출(Extravasation) 관련 민원 사례(기간 : 2000년 - 2008년) (표2)

2) 본원 CT검사 시 혈관외유출(Extravsation) 발생률(2008년 3월)

2008년 3월 CT 조영제 사용 검사건수 2,115건 중 혈관외유출 발생건수는 19건으로 검사건수 당 혈관

외유출 발생률 0.89%를 차지하였다.

3) 해외논문 및 분당차병원에 기재된 혈관외유출(Extravsation) 평균치

* 해외논문 : 코크란 등[Cochran et al, 2001]은 CT검사 57,539명의 환자 중에서 181명의 혈관외유출이 발생하여 약 0.3%의 비율로 발생하였다고 보고하였다. (표3)

* 분당차병원 : 2008년 1월~2월 CT 조영제 사용 검사건수 2,202건 중 혈관외유출 발생건수는 10건으로 검사건수 당 혈관외유출 발생률 0.45%의 비율로 발생하였다고 보고하였다. (표4)

6. 개선 전략

2008년 7월 1일부터 8월 31일까지 조영제를 사용하는 모든 CT검사 시 CT조영검사 지침 사항에 따라 개선활동을 실행하게 되었다. 간호사의 CT조영검사 지침 1단계로 환자의 혈관 확보 시 20G 또는 18G angio needle을 사용했는지의 여부를 확인한다. 보통 18G angio needle을 권장하나, 혈관의 확보가 어려운 환자에 한하여 20G needle까지 허용한다. 2단계로 정확한 혈관 확보를 위해 적정부위에 시행하였는지를 확인한다. 권장하는 부위는 상지의 중수정맥(Metavarpal vein), 척측피정맥(Basilic vein) 요측피정맥(Cephalic vein)이고, 상지의 정맥이 어려울 경우, 발쪽의 복제정맥(Saphenous vein)을 잡는 경우가 있다. 3단계는 혈관이 정확히 확보되었는지를 알아보기 위해 생리식염수 주입하는 작업 등을 한다. 그리고, 방사선사의 CT조영검사 지침의 1단계는 정맥혈관의 IV root에 생리식염수 10ml를 직접 투여하여 혈관확보가 정확히 되었는지 확인한다. 2단계(Pre-monitoring)는 검사 시작 시 조영제 자동주입기를 통해 복부검사는 42초, 흉부 및 두부 검사는 20초, 혈관조영검사는 7초동안 조영제가 잘 유입되고 있는지 확인하는 작업이다. 이러한 단계의 과정을 거치면 안전한 검사를 실시 할 수 있게 된다.

검사를 시행하는 방사선사에게는 검사 전 확보한 정맥혈관의 재검토를 통해 검사 시 발생할 수 있는 혈관외유출 사고에 대한 중요성을 인지시키고, 검사 시 환자에 대한 관찰력과 주의력 향상을 가져왔다고 본다. (표5, 표6)

7. 활동의 효과

CT 검사실에서는 간호부의 협조를 통해 병동별 고도의 주사 skill을 하는 직원의 배치를 실시하여 IV를 능숙하게 실시하도록 하여, 혈관의 손상을 감소시켰으며, 프로토콜 제작, 직원교육을 통해 최대한 일혈건수를 감소하도록 하여 2008년 3월 CT 조영제 사용 검사건수 2,115건 중 혈관외유출 발생건수는 19건으로 총 검사건수 당 발생건수는 19건으로 총 검사건 개선활동을 통해 CT조영검사 지침에 따라 혈관 확보의 신중성과 정확성을 기하고, CT 검사 전 Saline hand injecne h test & Pre-monitoring을 통해 2008년 7월~8월(2개월)의 CT 조영제 사용 검사건수 평균 2,395건 중 혈관외유출 발생건수는 6건으로 총 검사건수 당 혈관외유출 발생률 0.25%로 혈관외유출 발생건수를 70% 감소시킬 수 있었다.

과거 혈관외유출(Extravasation)발생이 되고 있었음에도 불구하고 발생율에 대한 근거자료가 전혀 없었으나, 본 연구를 통해 우리병원의 CT 검사량 대비 혈관외유출(Extravasation) 발생율에 대한 근거자료를 통해 모니터링할 수 있는 DATA 마련을 하게 되었다. CT 조영제 혈관외유출(Extravasation)과 관련된 민원 사례가 2000년-2007년 27건 이었으며, 의료비용 손실비용도 1,297,940원 였으나, 본 연구를 실시한 후에는 민원사례가 전혀 없었고, 의료비용 손실도 없어서, 예산절감의 효과도 가져오게 되었다. (표7, 표8)

8. 결론 및 제언

영상의학과 QI 활동목표는 CT 검사 시 조영제의 혈관외유출(Extravasation)의 발생건수 19건(0.89%)을 CT조영검사 지침에 따른 Check list 작성을 통해 평균 9건(0.42%)으로 감소시키자는 목표로, 활동 결과 2008년 7월~8월(2개월)의 혈관외유출(Extravasation) 발생건수 평균 6건(0.25%)으로 목표를 성공적으로 달성하였다. 그리고, CT 검사 시 조영제의 혈관외유출(Extravasation)을 예방하여 환자만족도와 방사선사와 간호사의 업무만족도 향상을 위해 CT조영검사 지침을 개발하여 적용하고, Check list작성을 도모하였다. 검사 전 환자의 정보를 사전에 파악하여 전처치를 시행하며, 이에 따른 혈관외유출(Extravasation) 사고의 예방과 의료 질 개선 및 만족도가 향상되었다. 개선 활동 결과 CT 검사 시 조영제의 혈관외유출에 대한 CT조영검사 지침의 적용을 통해 고위험군에 해당하는 환자(75세 이상의 고령환자, 항암 치료 및 방사선 치료의 다수의 이력이 있는 환자, 만성 신부전 호나자, 정기적인 투석으로 혈관의 확보가 어려운 환자)의 지속적이고 세심한 관리가 필요하다고 본다. 또한, 불가항력적인 사고 발생에 대한 체계적이고 신속한 처리 및 관리 체계가 필요하다. 철저한 Check list 작성과 CT 조영검사 지침을 준수함으로써, 분기별 발생한 혈관외유출의 지속적인 분석 및 모니터링이 필요하리라 생각된다. 이를 위해서는 간호사, 방사선사 및 진료부의 협조와 노력이 필요하다고 본다.

(표3) 해외 혈관외유출 보고사례

(표4) 분당차병원 혈관외유출 건수 및 발생률

(표5) CT조영검사 지침

(표6) 혈관외유출(Extravasation)의 발생시 Check list

(표7) QI활동을 통한 혈관외유출 감소건수 및 감소율

(표8) QI활동을 통한 혈관외유출 병동 및 외래 감소건수 및 감소율변화